ICD og DSM har vært verdens ledende diagnosemanualer i lang tid, og har hatt sterk påvirkningskraft på vår forståelse av psykisk sykdom. En ny tilnærming, RDoC, utfordrer de tradisjonelle, kategoriske diagnosene, og kan bli en viktig bidragsyter til fremtidens forståelse av psykiske lidelser.
Etter en lang drakamp er det nå klart at Verdens helseorganisjons ICD-system vil bli det praktiserte diagnosesystemet også i USA, hvor American Psychiatric Associations DSM-system har stått sterkt i en årrekke. Et tredje rammeverk, som har gått litt under radaren her i Norge, er det nylig lanserte Research Domain Criteria (RDoC).
Jeg har snakket med professor Sheri Johnson ved UC Berkeley, som har vært med på å utvikle RDoC, og professor og psykiater Ulrik Malt ved Universitetet i Oslo, som lenge har hatt diagnostikk som sitt hovedområde. De gir svar på hvordan de forstår RDoC, og om systemet kan anses som en utfordrer for ICD og DSM.
RDoCs visjon
RDoC startet i 2009, som et forskningsrammeverk, med fokus på å integrere nevrofysiologiske systemer i forståelsen av psykiske lidelser. I tillegg til en sterk biologisk forankring går RDoC bort fra den kategoriske oppdelingen av psykiske lidelser, med symptomer som gjerne opptrer sammen, slik vi finner i DSM og ICD.
I stedet for å bruke overordnede sykdomskategorier, som depresjon og schizofreni, er RDoC basert på en dimensjonal forståelse av mekanismer for menneskelig fungering. Hensikten er å adressere to grunnleggende problemer som særlig berører de kategoriske diagnosemanualene; komorbiditeten mellom diagnoser, og heterogeniteten innad i enkeltdiagnoser. Enklere sagt hevdes det at de nåværende diagnosene ikke holder det de lover, i form av å avdekke klart definerte underliggende lidelser bak symptomsamlingene. Løsningen er ifølge RDoC heller å forstå psykiske lidelser som basale mekanismer, og erkjenne at disse kan variere innad i, men også være like på tvers av dagens diagnoser. Dette åpner for en mer dimensjonal forståelse av psykiske lidelser.
Et stort bidrag fra RDoC-forskningen er en studie som viser at autismespekterlidelser, ADHD, schizofreni, bi- og unipolar depresjon alle deler forstyrrelser i gener som koder for kalsiumkanaler. I stedet for at funnene blir knyttet til forståelsen av de enkelte diagnosene, slik vi er vant til, blir de i RDoC-modellen fordelt utover fem overordnede domener av menneskelig fungering: Negativ og positiv affekt, kognisjon, sosiale og regulatoriske prosesser. På sikt vil man ha en matrise hvor ulike systemer er kartlagt over nivåer, fra gener og molekyler opp til atferd og selvrapportering. For å fylle ut matrisen forskes det iherdig på de mekanismene som forbinder disse nivåene.
Modellen er ennå på et svært tidlig stadium og man er i det hele tatt langt fra målsetningen om at RDoC skal fungere som en diagnostisk tilnærming. Sheri Johnson, professor i klinisk psykologi ved UC Berkeley, mener det blir intressant å se om RDoC kan bli en diagnostisk tilnærming innen de neste 5-10 årene. Enn så lenge påpeker Johnson at RDoC gjør en god jobb i å supplere de kategoriske tilnærmingene, ved å identifisere risikofaktorer for dagens psykiatriske diagnoser.
Forsvinner psykologien?
Johnson, som til daglig forsker på sammenhengen mellom belønningsøking og mani, har selv vært med på å utvikle en av de fem domenene i RDoC, nemlig positive valence system. Domenet forsøker å avdekke hvilke roller ulike systemer av positiv affekt kan ha i symptomer på psykisk lidelse. Johnson gjør det klart at det å skulle revolusjonere forståelsen av psykiske lidelser er en svært møysommelig og krevende prosess. Forskerene har blitt nødt til å sette seg ned for å klargjøre selv enkle begreper som “belønning” og “tilnærmingsatferd” for i det hele tatt å kunne snakke sammen. Enkelte klinikere har også tatt til orde for at det sterke biologiske fokuset er fjernt fra den kliniske hverdagen de til vanlig befinner seg i. Johnson er enig i at de basale biologiske systemene som utgjør den nåværende versjonen av RDoC, i mange tilfeller kommer til kort i forsøket på å forklare den distinkte atferden vi finner i en rekke psykiske lidelser.
Professor og psykiater Ulrik Malt tror på sin side at det ikke er meningen at RDoC noen gang skal kunne dekke noe mer enn biologiske dimensjoner av psykiske lidelser. Han påpeker at vi også her i Norge, bør ta RDoC på alvor, men først og fremst for å strukturere forskning på biologiske mekanismer. Malt ser ikke noe umiddelbart potensiale for utredning og behandling. Dersom RDoC skal kunne favne alle aspekter ved psykiatrien, etterlyser Malt at man bør utvikle lignende systemer for psykologiske prosesser. Han foreslår at personlighet, kognitive eller psykodynamiske prosesser kan være aktuelle utgangspunkt.
Er RDoC veien videre?
Johnson forteller at hun liker forslaget til Malt, men understreker at RDoC er et så stort satningsområde i USA at hun ikke tror slike prosjekter vil få noen støtte på nåværende tidspunkt. Hun mener derfor det blir viktig å også få integrert psykososiale prosesser i RDoC i tiden som kommer.
Malt, som selv ikke rammes like hardt av amerikanske prioriteringer, tror derimot ikke tiden er moden for en revolusjon innen diagnostikken. Han fremhever at diagnosene vi har i dag fortsatt er godt egnet til en grovsortering, og at de til en viss grad også kan bidra til å velge behandling. For eksempel vil diagnosen schizofreni utløse en annen type behandling enn en diagnose som panikklidelse.
Selv om RDoC systematiserer en helt ny måte å forstå psykiske lidelser, ser altså ut til at revolusjonen er forebeholdt forskningsverdenen i førsteomgang. For den kliniske hverdagen kan det være at RDoCs måte å organisere forskning i mer dimensjonale forståelsesmodeller blir avgjørende for veien fremover, men den veien virker foreløpig lang å gå. Hvis RDoC vinner terreng også i Europa kan et viktig spørsmål bli hvilken plass psykologiske prosesser får i fremtidens diagnostikk.