Klinisk skjønn benyttes i vurderingen av hjerneaktivitet som definerer forskjellen på liv og død. Nevronfyring kan likevel være til stede som klinisk død. Dette fører til gråsoner i, og utfordrer, den juridiske definisjonen av liv.
I dag er det tilsynelatende enkelt å skille mellom tilstandene levende og død. Kriteriet for klinisk død er at pasienten blir vurdert til å være hjernedød. Imidlertid eksisterer det en gråsone mellom det å leve og å være død, og ikke minst det å leve versus å overleve. Her blir det videre interessant å snakke om tilstander av bevissthet.
Et eksempel på de omfattende problemstillingene man kan oppleve i møte med bevissthetslidelser er Kristina-saken. I Norge fikk denne mye oppmerksomhet i 2005, der Kristina Hjartåker (5) ble hardt skadet i Hatlestad-raset. I følge legene ved Haukeland Universitetssykehus var det ikke håp for bedring, og de ytret et klart ønske om å slå av respiratoren. Imidlertid var Kristinas far uenig. Etter flere konflikter ble likevel Kristina koblet fra sin respirator.
Hvorfor bevissthet?
Det kan se ut til at begrepet ”bevissthet” kom før den egentlige forståelsen av hva bevissthet egentlig er. Bevissthetstilstander har fascinert mennesker i lang tid – fra filosofer som John Locke, som anså bevissthet som ”fundamentet for selvets personlige identitet” [1], til nevrovitenskapelige disipliner, som studerer hjernens rolle i menneskets bevissthet.
Menneskets bevissthetsnivåer har både et juridisk, filosofisk og biologisk aspekt, og de har også lagt grunnlaget for flere studier innenfor psykologi og legevitenskapen. Når en i dag snakker om bevissthet, refereres det hovedsakelig til en mental tilstedeværelse, oppmerksomhetsevne, og en evne til å respondere [2]; at individet er i stand til å registrere hendelser som skjer i omgivelsene, samt ha en opplevelse av et selv.
Implikasjonene av å forstå bevissthetstilstander er enorm: For mennesker som har vært utsatt for ulykke og havnet i en tilstand med nedsatt bevissthet, kan evnen til å skille mellom bevissthetstilstander være avgjørende – både for pasient og for pårørende.
Dette er med på å reise to spørsmål; nye metoder for vurdering av bevissthet hos pasienter med bevissthetslidelser, i tillegg til de etiske utfordringene man kan møte her.
Bevissthetsnivå
Skjematisk sett kan man skille mellom intakt bevissthet, minimal bevissthet og vegetativ tilstand, der noe av det viktigste som gjøres i forhold til vurdering av pasient, er evnen til å skille mellom disse tilstandene. Dette er med å avgjøre hvilken informasjon man kan gi pårørende, både når det gjelder prognose og rehabiliteringsmuligheter.
Slike bevissthetstilstander oppstår typisk etter koma, som er en tilstand med dyp bevisstløshet. Pasienter med slike bevissthetslidelser vil gjerne vise fullstendig fravær eller inkonsistens når det gjelder atferdsresponser til ytre stimuli.
I minimal bevissthetstilstand (MBT) har pasienten en sterkt nedsatt bevissthet, men den kan tidvis vise tegn på bevissthet, både spontant og i kliniske undersøkelser. Vegetativ tilstand (VT) har dårligere prognose en pasienter med MBT; man er våken, men er ikke bevisst. Det er diskusjon rundt hvorvidt VT er reversibel, men sjansen for bedring avhenger av type skade [3]. Det er åpenbart hvorfor det er viktig for psykologer og annet helsepersonell å kunne skille mellom disse tilstandene: Det er fullstendig avgjørende for videre rehabilitering.
Vurdering av hjerneaktivitet er avgjørende
Event-related potential (ERP) er en nevropsykologisk metode som benyttes for å vurdere hvorvidt et individ reagerer på stimuli, eksempelvis en lyd eller et bilde. Man måler da nervecellenes fyring ved bruk av EEG. Det er de siste årene blitt mer fokus på bruk av ERP for vurdering av bevissthet. I det kjente oddball-paradigmet* vil et individ eksponeres for en serie like stimuli, for deretter å vise en avvikende stimulus. Hos pasienter med bevissthetslidelser kan dette eksempelvis være ved å verbalt repetere pasientens eget navn, for deretter å si et annet.
Det har blitt gjort studier som undersøkte hvorvidt ERP kunne registreres hos 50 pasienter med nedsatt bevissthet som var i kunstig respirasjon med flat EEG. 19 av pasientene viste ERP til stimulering, og ni av disse gjenopprettet spontan kortikal aktivitet. Tre av ni gjenopprettet bevissthet. Dersom en flat EEG var kriteriet for hjernedød ville tre av 50 personer som gjenvant bevissthet bli tatt av sine respiratorer [4].
Etikken rundt bevissthet
Men hva vil det si når en finner hjerneaktivitet assosiert med bevissthet hos pasienter som tilsynelatende ikke er bevisste? Selv om det er tegn til sporadisk bevissthet hos pasienter med minimal bevissthet, betyr det ikke at pasienten vil bli fullstendig bevisst igjen. Og, til tross for at komapasienter kan vise tegn til bevissthet, er ikke det nødvendigvis synonymt med bedring.
For pårørende som kjenner pasienten godt kan ethvert tegn på kommunikasjon fra pasienten være et tegn på bedring, enten dette er reelt eller ei. Et lite livstegn kan i verste fall ikke være til stede, og gi falsk håp for pårørende om bedring. Deres ønske om bedring for et familiemedlem eller sin kjære kan overstyre helsepersonell sin vurdering eller oppfatning av hva pasienten er i stand til å forstå. Å formidle til de pårørende at det finnes et gap mellom den kliniske vurderingen og de pårørendes subjektive oppfatning av pasienten kan være en utfordring. De pårørende har fortsatt en nær og kjær til stede, men hvorvidt pasienten faktisk er til stede, er ikke klart.
Å være ”død, men ikke levende” får en ny betydning hos pasienter med bevissthetslidelser. Det blir investert store ressurser for å kunne pleie og gi pasientene den behandlingen som er nødvendig for overlevelse, men overlevelse er ikke det samme som å leve. Muligheten til å leve et innholdsrikt liv vil variere avhengig av hvem man spør, på tvers av både samfunn og kultur. Likevel vil det å måtte være pleietrengende resten av sitt liv, og å være avhengig av helsepersonell for å kunne utføre de mest basale funksjonene for å overleve, ikke være enkelt for pårørende å forsone seg med. Selv om behandlingen er ”verdig”, betyr det imidlertid ikke at det gir opphav til en meningsfull tilværelse for pasienten. Å overleve er ikke det samme som å leve.
Referanser:
[1] https://no.wikipedia.org/wiki/Bevissthet
[2] https://sml.snl.no/bevissthet
[3] https://en.wikipedia.org/wiki/Persistent_vegetative_state
[4] Psychophysiology, Andreassi (2007) 5. edt.
Andre referanser:
http://forskning.no/2015/05/vil-finne-bevissthetens-skjulte-rest
http://www.sunnaas.no/pasient/diagnoser-og-sykdommer/redusert-bevissthet
https://en.wikipedia.org/wiki/Oddball_paradigm
https://no.wikipedia.org/wiki/Kristina-saken
* Oddball-paradigmet er et design ved bruk av ERP det presenteres en serie auditorisk eller visuell stimuli som deretter blir avbrutt av en avvikende stimulus. Eksempelvis at en ser en serie bilder av et ansikt, som deretter blir avbrutt av et annet ansikt.