For noen uker siden var jeg på et foredrag der det i en bisetning ble nevnt noe om ‘pakkeforløp’. I redsel for å fremstå dum og spørre om noe sikkert alle andre visste, googlet jeg ‘pakkeforløp’ og fant ut at jeg har sovet i timen.
Tekst av: Ellen Tvedt Solberg
I 2016 la helseminister Bent Høie frem en en plan for innføring av pakkeforløp i psykisk helsevern. Med pakkeforløp menes en standardisert behandling for en spesifikk type sykdom. I Norge ble pakkeforløp først innført innen kreftomsorgen, og grunnet gode resultater i somatikken [1] ønsker regjeringen nå å innføre pakkeforløp innen rus og psykisk helsevern, både for barn og voksne.
Målet med pakkeforløpene er at alle skal få en like effektiv og god behandling, uavhengig av hvor i landet man bor. Det innebærer nasjonale og normerende forløp for utredning og behandling av ulike tilstander, eksempelvis et pakkeforløp for psykose, et for spiseforstyrrelser for barn og unge. Helsedirektoratet utarbeider forløpene i samarbeid med brukerorganisasjoner og representanter fra fagfeltet [3], og innen utgangen av 2020 skal 22 pakkeforløp innen psykisk helse og rus være på plass [2].
Ja eller nei?
Planen om pakkeforløpene har utløst mangfoldige debattinnlegg blant både fagfolk og brukere. I Morgenbladet raste debatten om hvorvidt pakkeforløpene setter selve idéen om det å hjelpe på spill [4], mens andre mente pakkeforløpene vil kunne hjelpe profesjonen til å komme over ekspertisemangel og bekreftelsesskjevheter [5].
Det har også blitt stilt spørsmål om hvorvidt forskning støtter idéen om pakkeforløp. Pakkeforløpene bygger på en forutsetning om at behandlingsmetode, psykisk lidelse og effekt av behandling entydig henger sammen. Derimot viser mye psykoterapiforskning at behandlingsmetoden ikke er det viktigste for effekten av terapi [6].
Noen brukerorganisasjoner jubler for en mer standardisert behandling, som potensielt kan sikre raskere diagnostisering, samt et mer forutsigbart tilbud [9]. Andre utrykker skuffelse, da de opplever at de reduseres til en diagnose og at tanken om pakkeforløp viser lite forståelse for kompleksiteten til ethvert individ. Det problematiseres at hvilken historie man bærer med seg og hvilke forhold man lever i, ikke later til å ha noen betydning i forløpene [10].
I danskenes fotspor
Pakkeforløpsmodellen er allerede tatt i bruk i Danmark, og erfaringene herfra virker også å være delte. I et avisinnlegg til helseminister Høie skriver tre danske behandlere om konsekvensene de har sett fra pakkeforløpene [7]. På den positive siden skjedde det en nedgang i helsekøene, og pasientene opplevde økt forutsigbarhet knyttet til behandling. Legene stilte seg derimot kritisk til den endrede arbeidsmåten: ”Det heter ikke lenger ‘pasienter’ eller for den sags skyld ‘mennesker’, men ‘cpr-numre’”. Erfaringene fra Danmark viser at pakken som skulle være effektiviserende, tar fra ressurser som kunne vært brukt til faglighet og nytenkning. Tilliten til profesjonell faglighet er erstattet av excel-ark og overvåkning, “som i en fabrikk hvor tingene beveger seg på samlebånd.” [7].
Mer enn en diagnose
De danske behandlerne belyste også det problematiske med å adoptere pakkeløsninger fra somatikken til psykiatrien. En psykiatrisk diagnose sier lite om den enkeltes behandlingsbehov, slik det gjør i somatikken. Enkelte peker på at pakkeforløpet legger til grunn at en diagnose er entydig representativt for hvilken behandling de trenger. I et slikt perspektiv vil en anta at for eksempel depresjon utarter seg likt blant alle, og at ulike personer vil dra nytte av samme intervensjon eller behandling. Dette kan derimot i stor grad problematiseres da pasienters symptomatologi og funksjonsnivå er veldig forskjellig. For eksempel, hvis pasient 1 har håndtert vonde følelser gjennom trening og bevegelse, bruker utallige timer på trening hver dag, mens pasient 2 håndterer sine vansker ved å være i ro, ligge mye på sofaen, sove og spise usunt, og de begge har diagnosen depresjon.Vil et pakkeforløp kunne ivareta begge?
Hva med de som har komorbide diagnoser og mer komplekse tilstander? Vil noen ha krav på mer tid enn andre i forløpene? Og de som ikke er symptomfrie innen forløpet er over, skal de få videre tilbud eller stemples de som ‘uegnet til behandling’?
De danske pakkeforløpene har hatt tidsbegrensninger, hvor eksempelvis diagnosen PTSD medfører 29 behandlingstimer, og en borderline personlighetsforstyrrelse 59. Selv om den norske modellen mest sannsynlig ikke blir identisk, er dette et spørsmål verdt å ta videre; hvordan skal dette timeantallet bestemmes?
Gavepakke eller en behandlers mareritt?
Vi har i løpet av studiet hørt mye om forskning på hva som er evidensbasert behandling, hva som er effektivt og gir bedring. Wampold, blant mange andre, har forsket på effekten av psykoterapi, og viser til at endring hos pasienter avhenger i større grad av terapeutens egenskaper og den terapeutiske relasjon enn faktorer ved spesifikke modeller eller metoder [8]. (se figur).
På diagnoser som spesifikke fobier, er det generell enighet om at visse behandlingsmanualer kommer best ut. Men vil det å gi pasienter med samme diagnose identisk opplegg alltid være det beste? Når forskning viser at det er faktorer ved behandler og pasient – ikke metoden – som har størst effekt. Vil ikke normerte behandlingsløp da gå mot sin hensikt?
En skal ikke se vekk fra at et fokus på samhandling og en kvalitetssikring trengs i psykisk helsevern. Pakkeforløpene gir et positivt minstekrav til behandling, men er samtidig også en detaljstyring av terapeutisk virksomhet. Jeg merker jeg er skeptisk. Faglig forsvarlighet og skjønn er noe vi skal lære oss under studietiden vår. Det er allerede mange som ikke ønsker å jobbe i det offentlige på grunn av papirmøllen i systemet. Med pakkeforløp kan en risiker en at flere psykologer og psykiatere velger privat praksis fordi man føler på en detaljovervåkning i det offentlige, og at man ikke får utøve den hjelpen man ønsker. Kanskje kan dette også gjelde brukerne, ved at man skaper en følelse av å kun være en brikke som passer inn i et gitt løp i et system.
Jeg er spent på hva arbeidsgruppene legger frem. Det er fortsatt mange spørsmål og mye usikkerhet rundt sluttresultatet. Men en ting vet jeg – jeg er ferdig med å sove i timen.
Referanser
[1] https://www.regjeringen.no/no/aktuelt/svart-gode-resultater-med-pakkeforlopene-for-kreft/id2437566/)
[2] https://www.regjeringen.no/no/aktuelt/oppstartkonferanse-for-psykisk-helse-og-rus/id2511411/
[3] https://helsedirektoratet.no/retningslinjer/pakkeforlop-for-psykisk-helse-og-rus#bakgrunn-og-mandat
[4] https://morgenbladet.no/ideer/2015/09/likeverd-pa-samleband
[5] https://morgenbladet.no/2015/09/bedre-med-pakkeforlop-enn-selvstandardisering
[6] https://morgenbladet.no/2015/09/psykoterapiforskningen-stotter-ikke-pakkeforlop
[8] https://www.apa.org/education/ce/effective-therapists.pdf
[9] http://www.psykologtidsskriftet.no/index.php?seks_id=458954&a=2
[10] https://www.nrk.no/ytring/pakkeforlop-i-psykisk-helse-1.12673691